湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2012）长中民一终字第2167号
上诉人（原审被告）湖南省中医药研究院附属医院，住所长沙市麓山路**号。
法定代表人柏正平，院长。
委托代理人曹书华，湖南锐杰律师事务所律师。
委托代理人廖伟。
被上诉人（原审原告）赵某。
委托代理人廖湘辉。
上诉人湖南省中医药研究院附属医院与被上诉人赵某医疗损害赔偿纠纷一案，不服长沙市岳麓区人民法院（2010）岳民初字第02663号民事判决向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，赵某患带状疱疹到湖南省中医药研究院附属医院门诊治疗，并因“尿频，尿急，尿痛3天”于2009年11月24日入住湖南中医药研究院附属医院。时病史：患者自诉3天前感尿频、尿急、尿痛，无发热腰痛，在当地社区医院打吊针，症状无明显缓解，今日上午求治我院门诊，查：前列腺液，卵磷脂30%HP，WBC＋＋／HP。门诊以前列腺增生收入院，症状：神清，精神可，诉右胸皮肤疱疹，疼痛，尿频尿急、尿失禁，大便痛，间有血。饮食可，寐欠安。既往有带状疱疹。专科情况：前列腺指检：前列腺I°肿大，光滑，中央沟不明显，无明显压痛，辅助检查：前列腺液石：卵磷脂30%HP，WBC＋＋／HP。西医诊断：1.前列腺炎，2.前列腺增生，3.外痔，4.带状疱疹。2009年11月24日便常规＋隐血检验：黄软便，OB（-）阴性。2009年11月24日及25日尿液分析报告时（-）。2009年11月28日手术前诊断：血栓“性”环状痔，术后诊断：血栓“性”环状内、外痔。实施手术：PPH术＋部分粘膜交叉缝合术。2009年12月1日病理图文分析报告示：（直肠）混合痔。2009年12月17日出院诊断：1.前列腺增生，2.慢性前列炎，3.混合痔，4.带状疱疹。出院嘱病人门诊继续治疗、随诊或28天之后来院继续治疗。之后，赵某到其他医院进行了相应治疗。2009年12月25日中南大学职工医院门诊病历记载：带状疱疹遗痛（右肩背，右胸部）4周余，现已色素沉着，但疼痛剧烈。2009年12月29日中南大学湘雅三医院门诊病历记载，右侧胸背部带疱疹一月余，目前疼痛明显，影响睡眠，理疗无效。目前患者前列腺肥大，痔疮手术后。PE：左侧胸肋背部浅褐色斑疹转明显，已无水泡或红斑，压痛。IMP：带状疱疹后。2010年3月2日，入中南大学湘雅三医院住院治疗，于同月6日出院，经查赵某因“痔疮术后4个月伴肛门狭窄”入院。肛查：（KC位）肛门外观正常，进指顺利，括约肌张力正常，直肠内距肛门4cm可及狭窄，仅容指尖通过，有触痛，指套退出无出血迹。入院后完善相关检查，查乙状结肠镜结果提示：1.PPH术后吻合口炎，2.外痔，予以扩肛、止痛等对症支持治疗。出院诊断：1.痔疮术后，2.直肠内狭窄，3.脂肪肝，4.带状疱疹，5.前列腺增生。病历资料记载：2010年3月1日普外痔手术，术后大便困难，经检查为直肠狭窄。体查：12点、6点外痔，指尖距肛门4cm可及环状狭窄，指间可通过，疼痛。另肛门口12点处可及硬性肿块，扁平约2×1cm。诊断：1.外痔，新生物。2.直肠狭窄。2010年3月3日乙状结肠镜检查报告示：距肛门4cm可见吻合口，能通过肠镜，吻合口附近粘膜充血，血管模糊，未见异常分泌物、米兰、溃疡及肿物。齿线处见手术缝线，肛门口见外痔。1.内镜诊断：PPH吻合口炎；2.外痔。2010年8月16日疾病诊断证明记载：1.肛门狭窄，2.PPH术后（吻合器痔上粘膜环切术后），3.带状疱疹；4.前列腺增生。2010年10月14日普外科：PE：肛周可见外痔，肛门轻度狭窄，可进一手指，直肠空虚，未扪及明显肿块，指套退出无血迹。Imp：痔疮术后，肛门轻度狭窄。2010年5月4日，赵某到湖南中医药大学第一附属医院检查，肛查：肛门指检直肠末端可能及环状结节伤口缝合袋，直肠仅能插一指半，胀痛。2010年11月4日，湖南省第二人民医院门诊病历记载，痔疮手术后排便困难10个月。经扩肛治疗后好转。肛查：肛管及直肠下段未扪及肿块和溃疡，肛管有纤维环状表现，纤维环不完整，约占1／3，能通过1指半。IMP：痔疮术后肛门轻度狭窄。2011年3月18日中南大学湘雅医院门诊病历记载，PE：外观（-），伸指距肛门4-5cm处有一狭窄环状能通过一指半，未扪及明显质硬肿物，指套无血迹。IMP：痔疮PPH术后肛门狭窄。2011年7月23日，赵某入住湖南中医药大学第一附属医院，8月4日出院。病历资料（住院号：275652）记载：入院日期赵某因右侧胸背部皮肤反复2年多入院，入院时症见：右胸背部皮肤疼痛，左侧臀部疼痛，舌质暗红，舌底脉络迂曲，苔薄白，脉弦涩，纳可，夜寐不安大便稍干，2天一次，小便余沥不尽，夜尿1-2次，右侧胸背部批复见一片带状淡褐色色素沉着，局部稍有触痛，左侧坐骨神经移行臀部处压痛明显。入院西医诊断：1.带状疱疹后遗神经痛，2.腰椎间盘突出症，3.前列腺增生，4.肛肠术后肛门狭窄。入院后予以灯盏细辛注射液静滴以活血通络止痛，甲钴胺胶囊营养神经，停服盐酸曲马多胶囊，予多虑平片口服抗焦虑、止痛，并配合中药汤剂内服以活血通络止痛、针灸治疗。非那雄安片和坦洛新片口服治疗前列腺增生；仙灵骨葆胶囊、氨痹痛胶囊口服，奇正消痛贴外用治疗腰椎间盘突出，予麻仁润肠丸口服润肠通便以改善因痔疮术后肛门狭窄所致排便困难。出院情况：右侧胸背部疼痛有所缓解，偶有重度疼痛，左臀疼痛缓解，余可。出院诊断：1.带状疱疹后遗神经痛，2.腰椎间盘突出症，3.前列腺增生，4.肛肠术后肛门狭窄。以上治疗过程中，赵某花费治疗费用：2009年12月18日湖南中医药研究院附属医院住院个人支付1589.21元；2009年12月19日湖南中医附一573.85元，2011年7月23日至2011年8月4日住院12天，自付880.99元；2010年3月2日至2010年3月8日在湘雅三医院住院4天个人支付914.05元；2009年12月21日至2011年7月22日在湖南中医附一花费门诊治疗费462.5元；2009年12月至2011年10月17日门诊治疗费4916.25元；2010年5月24日长沙市四医院34.75元，2010年11月4日湖南省第二人民医院诊查和检查费700元；共计花费医疗费10071.6元。经赵某委托，湖南省芙蓉司法鉴定中心法医临床鉴定意见书作出湘芙蓉司法鉴定中心（2010）法临鉴字第1303号法医临床鉴定意见书，分析说明：（一）查阅病历资料，经临床法医学检验，被鉴定人行肛门狭窄存在，从PPH术后乙状结肠镜吻合口炎，目前检查狭窄处有纤维环且不完整分析，肛门狭窄与手术有关。（二）被鉴定人目前肛门轻度狭窄影响排便，评定为六级伤残。经岳麓区卫生局委托，长沙市医学会于2010年7月26日作出《医疗事故技术鉴定书》，认为：1、“血栓性环状痔”有手术指症，无禁忌症，手术操作未违反医疗原则。导尿是否及时，与痔疮的复发无明显因果关系。2、现场肛门指检，在距离肛门约9CM内未扪及狭窄及狭窄环。3、患者发生的带状疱疹是疾病本身存在的，该手术不会引起带状疱疹。目前患者出现的疼痛是疾病本身的发展结果，因为带状疱疹后神经痛，是由于神经病毒感染所致神经脱髓鞘后遗留的顽固性后遗症。诉讼过程中，赵某申请医疗过错鉴定，经原审法院委托，湖南省湘雅司法鉴定中心作出湘雅司鉴（2011）临鉴字第1440号法医学鉴定意见书，分析说明：1、院方提供的入院记录第2页与被鉴定人提供的入院记录第2页字体形态及分布不一致，但内容一致。2、手术同意书记载，术前诊断：（1）、环状外痔、内痔，（2）、前列腺炎，（3）、前列腺增生，（4）、带状疱疹。需作直肠粘膜环切术（PPH书）手术治疗，并告知术后肛门功能障碍、术后吻合口狭窄，吻合口瘘、直肠膀胱瘘、肠穿孔、肛门狭窄、肛门失禁等危险。并由被鉴定人家属签字。3、院方提供11月24日及26日临时医嘱及静脉输液卡中均有“热毒宁注射液静滴”的记载，被鉴定人提供的每日清单中未见“热毒宁注射液”的收费记录。4、带状疱疹不是PPH手术的禁忌症，但PPH手术为择期手术，应先积极、系统治疗带状疱疹，带状疱疹痊愈后再行PPH手术。所以湖南中医药研究院附属医院手术时机选择欠妥。5、患者肛门狭窄属PPH手术的严重并发症，齿状线下狭窄：多由与内痔蒂部结扎过宽，或切除痔的个数过多，结扎范围过于广泛引起。从送检病历资料分析，湖南中医药研究院附属医院术前尽到告知及注意义务，未发现术中存在违反手术操作规范之处。6、被鉴定人需扩肛治疗，服用止痛、通便药物。后期治疗费按实际发生费用计算。综上所述，湖南中医药研究院附属医院对赵某诊疗过程中，PPH手术时间选择欠妥存在不足，与被鉴定人带状疱疹遗留神经痛存在一定因果关系。鉴定意见：湖南中医药研究院附属医院对赵某诊疗过程中，PPH手术时机选择欠妥存在不足，与被鉴定人带状疱疹遗留神经痛存在一定因果关系。赵某需扩肛、服用止痛、通便药物等治疗。后期治疗按实际发生费用计算。
原审法院认为：赵某提供的病历记录与湖南省中医药研究院附属医院在司法鉴定过程中所提交的病历资料记载的病情一致，表明赵某于2009年11月24日入院时患有前列腺炎、前列腺增生、外痔、带状疱疹。同月28日的PPH手术，赵某诉称内痔是因湖南省中医药研究院附属医院导尿不及时所致，对此长沙市医学会的医疗事故技术鉴定结论认为导尿是否及时与痔疮的复发无明显因果关系，因此赵某的该主张无法得到认定。赵某主张肛门狭窄属六级伤残，但司法鉴定结论认为患者肛门狭窄属PPH手术的严重并发症，未发现医院术中存在违反手术操作规范之处，因此不予支持赵某要求赔偿六级伤残补助金的诉请。因赵某在患有带状疱疹的情形下，医院又对其施行PPH手术，时机选择欠妥，该手术与赵某带状疱疹遗留神经痛存在一定因果关系。但是，因医疗行为的复杂性、疾病发展的反复性，不能将现存的因疾病治疗的不利后果完全归咎于医疗行为。赵某形成带状疱疹遗留神经痛的原因力比例以及后期治疗费未经鉴定，对于赵某的各项损失，只能结合考虑的具体情况酌情判由湖南省中医药研究院附属医院做适当赔偿。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第一条第一款（一）项、第八条第二款之规定，原审法院判决如下：一、限湖南省中医药研究院附属医院于本判决生效后10日内赔付赵某因医疗行为所受到的各项损失55000元；二、驳回赵某的其他诉讼请求。若湖南省中医药研究院附属医院未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2090元，由湖南省中医药研究院附属医院负担。
上诉人湖南省中医药研究院附属医院不服原审判决，上诉称：一、一审判决事实审查不清，证据采纳错误。一审法院应当将科学、合理、合法、公正的医疗事故技术鉴定作为判定本案中医疗机构是否存在过错的直接证据采纳。司法鉴定中就同一事实部分得出的不同结论，一审法院应当进行合理的逻辑分析，指出其不合理性和片面性。而一审法院却片面的采纳司法鉴定的意见，判定上诉人承担被上诉人带状疱疹遗留神经痛的部分责任。此举实属对上诉人有失公平和公正，上诉人请求二审人民法院对此司法鉴定进行合理的司法审查。二、一审判决法律依据不足。一审判决所采纳的司法鉴定意见实属错误，不符合事实。而且该错误结论也只认为上诉人的医疗行为对被上诉人的遗留神经痛有部分的参与度。对后期治疗费，依据已发生的治疗费，一审法院判决的55000元赔偿费用过高。三、被上诉人向法院提交的证明其构成六级伤残的法医鉴定是一份前后矛盾、不符合医学标准的错误鉴定。其检验过程说明“普外科检查肛管及直肠下段……能通过一指半”，得出被鉴定人轻度肛门狭窄。而根据全国统一的教材实施标准明确标明“只能通过一指为轻度肛门狭窄”，被鉴定人肛门能通过一指半，不构成轻度狭窄的标准，且医疗事故技术鉴定意见第二条也指出“现场肛门指检，在距离肛门9厘米内未扪及狭窄及狭窄环”。综上所述，一审法院认定事实不清，证据采纳错误，判决法律依据不足，请求二审人民法院查清事实，依法改判，驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人赵某答辩称：一、上诉人依据的长沙市医鉴（2010）077号医疗事故技术鉴定不符合事实，不应作为法院判决的依据。被上诉人出院后经过湘雅三医院、湘雅医院等6家医院肛检后均做出肛门狭窄的诊断，包括上诉人自己都承认造成被上诉人肛门狭窄的医疗损害责任。另外，还有两个医院的疾病诊断证明及两个司法鉴定均证明了被上诉人肛门狭窄的事实。二、一审法院定案的两个司法鉴定是根据湘雅医院及湖南省人民医院相关科室主任级医生检查结果做出，相比医疗事故鉴定更为科学、合理、公平。三、上诉人对被上诉人造成的肛门狭窄6级伤残和带状疱疹后遗症应承担赔偿责任。被上诉人痔疮发病完全是由于上诉人不及时导尿所造成的，痔疮手术没做好造成肛门6级伤残，同时手术严重影响了对带状疱疹的治疗变成带状疱疹后遗症。四、被上诉人肛门狭窄是因为上诉人PPH手术操作不当造成的严重并发症。五、上诉人所提供的痔疮手术合同未经患者签字，未尽到告之义务。
本院二审审理查明的事实与原审审理查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点在于上诉人对被上诉人的诊疗行为是否存在过错？是否具有因果关系？本案一审中进行了三次鉴定，分别为由岳麓区卫生局委托长沙市医学会做出的长沙医鉴（2010）077号医疗事故技术鉴定、赵某本人向湖南省芙蓉司法鉴定中心申请做出的湘芙蓉司法鉴定中心（2010）法临鉴字第1303号司法鉴定、岳麓区人民法院委托湖南省湘雅司法鉴定中心做出的湘雅司鉴（2011）临鉴字第1440号司法鉴定。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条之规定：当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。本案一审中长沙医鉴（2010）077号医疗事故技术鉴定及湘芙蓉司法鉴定中心（2010）法临鉴字第1303号司法鉴定均为当事人单方委托所做，湘雅司鉴（2011）临鉴字第1440号司法鉴定为人民法院委托所所做，该份鉴定报告符合《长沙市法院系统对外委托社会机构鉴定、审计、评估、拍卖等工作实施细则（试行）》的规定，且该份鉴定报告是在综合分析和评定前两份鉴定报告的基础之上得出，更为全面及更具权威性，对此份司法鉴定本院依法予以采信。依据此份司法鉴定，结合整个诊疗过程，可以认定上诉人在对赵某的诊疗过程中，PPH手术时机选择欠妥存在不足，与被上诉人带状疱疹遗留神经痛存在一定因果关系。综上，上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费2090元，由湖南省中医药研究院附属医院承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭 旻
审 判 员 李 建 新
代理审判员 曹 彦
二〇一三年三月十二日
代理书记员 黄学里附法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
